A Coletiva viu com muita apreensão o agravamento do atropelo dos direitos da Mulher nesta pandemia que vivemos.
Durante este período de risco de saúde pública o panorama global do atendimento ao parto nos Hospitais e Maternidades portuguesas deixou-nos especialmente atentas e preocupadas pelos sinais evidentes de frustração e revolta que surgiram nas grávidas e casais. Os planos de contingência e medidas restritivas adotados nos hospitais portugueses, em clara dissonância com as diretivas da OMS, faz da defesa dos direitos na gravidez, no parto e no pós-parto uma causa urgente e essencial na defesa dos direitos das mulheres.
A Coletiva publica hoje o documento elaborado, em conjunto com diversas profissionais do acompanhamento da gravidez e parto, em que se faz uma revisão jurídica e científica dos principais temas denunciados ao longo da pandemia, e que pretende servir como modelo de orientação para profissionais de saúde da obstetrícia e neonatologia.
Este documento foi enviado para todos os Hospitais e Maternidades do país, Direção Geral da Saúde e ARS das diversas regiões para exigir a evolução das boas práticas, baseadas nas evidências que a ciência nos vem fornecendo, e a implementação de protocolos que respeitem as diretivas nacionais, internacionais, e acima de tudo os direitos da Mulher.
Entidades Subscritoras:
Elaboração e Colaboração:
Documento elaborado por:
Mia Negrão, advogada portadora da cédula nº 58930P, com a colaboração de
Marcus Damasceno, advogado, portador da cédula nº 62037L;
Joana Pinto Coelho, advogada, portadora da cédula nº 5416C;
Ana Castro Sanches, activista pelos direitos na gravidez e no parto;
Carla Silveira, doula;
Ana Matos, doula e investigadora doutorada em biologia;
Cláudia Pinho Coelho, médica;
Joana Mateus Jorge, médica e IBCLC;
Sandra Oliveira, doula, fundadora do Bionascimento e autora do livro Nascer Saudável;
e Mariana Falcato Simões, doula e activista pelos direitos no nascimento.
Nascer em Portugal Durante a Pandemia
Perspectiva Jurídica
A Lei n.º 15/2014, de 21 de Março, alterada pela Lei 110/2019, de 9 de Setembro consolida os direitos e deveres do/a utente nos serviços de saúde. Na secção II do referido diploma, é estabelecido um regime de protecção na preconcepção, na procriação medicamente assistida, na gravidez, no parto, no nascimento e no puerpério. Desde logo, o artigo 15º - A enuncia os princípios orientadores do regime previsto e o artigo 15º - F, nº 6 dita que as práticas clínicas sejam orientadas pelas Recomendações da Organização Mundial da Saúde para uma experiência de parto positiva.
O direito ao consentimento informado não sofreu qualquer restrição. A parturiente ou puérpera COVID +, explicados os riscos de contágio da doença sob o prisma da evidência científica disponível até ao momento, e tendo em atenção as recomendações da OMS, tem o direito de consentir ou dissentir os procedimentos propostos, tais como a indução do trabalho de parto, o desperdício do leite materno, o impedimento da amamentação e a separação de mãe e bebé. Para que o consentimento seja plenamente eficaz, é necessário que a utente seja esclarecida quanto aos riscos e benefícios da intervenção, e que não esteja sujeita a qualquer vício de vontade na formulação do consentimento, nomeadamente coacção. A assinatura de um simples formulário não dispensa que sejam cumpridos os requisitos de informar, esclarecer e oferecer opções, com vista a garantir o direito à autodeterminação da pessoa. A literatura científica existente não é suficientemente robusta para que se possa colocar em causa o conhecimento científico na área da saúde materno-infantil, prévio à pandemia, razão pela qual o poder discricionário concedido pela DGS aos hospitais através da Orientação 018/2020, de 30 de Março e da Orientação 026/2020, de 19 de Maio - que vem revogar a anterior nos pontos 45 a 48 - e a radical interpretação feita dos poucos estudos existentes, tanto pela DGS como por diversos hospitais e/ou profissionais de saúde é, na perspectiva científica e de saúde pública, inaceitável. Assim, apela-se a que:
· sejam revistas e alteradas as práticas clínicas, para que se harmonizem com as recomendações da OMS;
· seja cumprida a Lei;
· seja(m) permitido/a(s) acompanhante(s) no parto, para grávidas saudáveis;
· seja permitido acompanhante no parto, para grávidas COVID+, desde que o/a acompanhante seja assintomático/a e cumpra as regras de higiene e segurança;
· seja encorajada a amamentação, ainda que a mãe seja COVID+;
· seja encorajado o contacto pele com pele entre mãe COVID + e bebé;
· sejam explicados os riscos e benefícios de cada um destes itens, de forma isenta e objectiva;
· seja garantida a transparência e comunicação das alterações e restrições feitas por cada unidade hospitalar ou do SNS;
· seja praticado o consentimento informado com todas as grávidas e acompanhantes, a todo o tempo e sobre todo e qualquer procedimento ou intervenção no decurso da gravidez e/ou do parto e/ou do pós-parto.
A pandemia justifica todas as restrições que se têm implementado nas maternidades portuguesas?
Não. Nem ao abrigo dos decretos do Estado de Emergência (Decreto nº 14-A/2020, de 18 de Março e nº 17-A/2020, de 2 de Abril, do Presidente da República), nem em situação de calamidade. As medidas restritivas impostas nestes decretos jamais abarcaram a suspensão dos direitos assegurados pela Lei nº 15/2014, alterada pela Lei nº 110/2019. Pelo contrário, verifica-se que a Direcção-Geral de Saúde, organismo central do Ministério da Saúde, por meio da Orientação nº 018/2020, estatuiu que os protocolos para grávidas COVID negativas devem permanecer inalterados, o que inclui os direitos das grávidas que lhes são outorgados pela Lei nº 15/2014, com as respectivas alterações em matéria de protecção na gravidez, no parto, no nascimento e no puerpério. Tais direitos aplicam-se, igualmente, às grávidas COVID+, com as devidas adaptações a cada caso em concreto, nunca dispensando o consentimento informado.
· Art. 19º, nº 4, art. 36º nº 6 e art. 68º, nº 2 e 3 da Constituição da República Portuguesa
· Lei n.º 15/2014, de 21 de Março, alterada pela Lei 110/2019, de 9 de Setembro
· Decreto do Presidente da República nº 14-A/2020, de 18 de Março
· Decreto do Presidente da República nº 17-A/2020 de 2 de Abril
O plano de nascimento perde a validade devido à pandemia?
O direito a ter um plano de nascimento e a que este seja respeitado não sofreu qualquer restrição por força da pandemia, dos decretos de estado de emergência ou da situação de calamidade.
O artigo 15º-E da Lei nº 15/2014, alterada pela Lei nº 110/2019, sob a epígrafe "prestação de cuidados para a elaboração do plano de nascimento", estatui a obrigação dos serviços de saúde que acompanham a grávida garantirem o direito ao plano de nascimento (vulgarmente conhecido por plano de parto), salvo se estas declararem expressamente não o pretender. Este plano deve contemplar "práticas aconselhadas pelos conhecimentos científicos, que sejam benéficas ao normal desenrolar do processo do parto e que não coloquem em risco a saúde e a própria vida da mãe, do feto ou do recém-nascido, assim como englobar procedimentos para os quais a equipa de saúde considere ter condições ou experiência para realizar com segurança." Equivale a dizer que a legislação pretende que as normas orientadoras das práticas clínicas no parto sejam aquelas sobejamente conhecidas, emitidas pela OMS, e que são baseadas em evidências científicas. Tal plano, diz-nos o nº 3 do mesmo artigo, deverá ser sempre respeitado, salvo quando as situações clínicas o desaconselhem, por forma a preservar a segurança da mãe e bebé, situações que devem ser comunicadas à grávida e ao casal.
· Art. 15º - A e art. 15º - E da Lei n.º 15/2014, de 21 de Março, alterada pela Lei 110/2019
É lícito sujeitar as grávidas à indução do trabalho de parto devido à pandemia?
Não. Pandemia não é razão clínica para induzir o trabalho de parto. A indução do trabalho de parto carece sempre de justificação clínica e de consentimento informado, livre e esclarecido por parte da grávida, que deve ser informada e esclarecida sobre os riscos e os benefícios de induzir o trabalho de parto. A OMS mantém a recomendação de que todas as grávidas devem ser tratadas com respeito, e segundo as Recomendações da Organização Mundial da Saúde para uma experiência de parto positiva. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), por sua vez, insta à redução das induções que não sejam estritamente necessárias, também por uma questão de racionalização dos serviços e, sobretudo, para evitar a propagação do vírus e a infecção das grávidas. À luz das evidências científicas, a indução do trabalho de parto não protege a grávida e o/a recém nascido/a, antes aumentando os riscos associados à indução, nomeadamente expondo a díade a um maior número de intervenções e um maior período de permanência em ambiente hospitalar. O agendamento do parto não protege as grávidas nem os/as bebés, mas sim os/as profissionais de saúde que podem, igualmente, ser um foco de transmissão da doença às grávidas, desconhecendo estas se tais profissionais são testados/as com regularidade e se estão negativos/as para COVID.
Induzir o trabalho de parto é uma decisão que cabe à grávida, mediante informação cientificamente fundamentada sobre os riscos e benefícios, e mediante a oferta de opções, para que se possa autodeterminar. Ou seja, tal decisão deve ser precedida de consentimento informado, livre e esclarecido, sem pressões, sem coacção. A falta de consentimento informado, livre e esclarecido, para induzir o trabalho de parto configura uma situação de violência obstétrica e pode configurar crime punível pelo Código Penal Português.
· Art. 38º, art. 149º, art. 150º, 154º, 156º e 157º do Código Penal
· Art. 15º - A, nº 1, alíneas a), c), d) e g) da Lei n.º 15/2014, de 21 de Março, alterada pela Lei 110/2019
É lícito sujeitar as grávidas à realização de cesariana devido à pandemia?
Não. O contexto de pandemia não justifica, por si só, decisões clínicas sem razões de índole científica, nomeadamente a de se realizarem cesarianas em grávidas COVID+ ou mesmo em grávidas saudáveis. A OMS, e a evidência científica disponível até ao momento (que sugere não haver risco de transmissão vertical), concluem que a doença COVID-19 em grávidas/parturientes, por si só, não gera necessidade de cesariana.
A lei dita que os serviços de saúde devem orientar as suas práticas pelas Recomendações da OMS para uma experiência de parto positiva e prevê que no caso da realização de cesariana, deve constar do processo clínico a razão clínica que a motivou. A lei dita, igualmente, que durante o trabalho de parto devem ser assegurados à grávida métodos não farmacológicos de alívio da dor, bem como métodos farmacológicos, de acordo com as suas preferências e situação clínica, e mediante consentimento informado. Tais práticas são perfeitamente coadunáveis com o contexto pandémico actual. A ausência de consentimento informado gera uma situação de violência obstétrica e pode configurar crime punível pelo Código Penal Português.
· Art. 38º, art. 149º, art. 150º, 154º, 156º e 157º do Código Penal
· Art. 15º - F, nº 3, 4 e 6 da a Lei n.º 15/2014, de 21 de Março, alterada pela Lei 110/2019
· Organização Mundial da Saúde, Q&A on COVID-19, pregnancy, childbirth and breastfeeding
Pode restringir-se o direito a acompanhante no parto, devido à pandemia?
Depende. O direito a ter acompanhantes durante o trabalho de parto, parto e puerpério (internamento) está legalmente previsto. Além de se reconhecer o direito de acompanhamento durante todas as fases do trabalho de parto, seja o parto eutócico ou distócico, e mesmo em caso de cesariana, em qualquer altura do dia ou noite, garante-se o acompanhamento da grávida até três pessoas em sistema de alternância. Este/a acompanhante ou acompanhantes não são submetidos/as ao regime de visitas. Os serviços de saúde devem, ainda, assegurar que este/a possa permanecer junto do/a recém-nascido/a, salvo razões clínicas preponderantes que o impeçam.
Este acompanhamento pode cessar em casos excepcionais e criteriosamente justificados, como a violação do dever de urbanidade; quando as razões clínicas ou segurança da parturiente ou da criança o desaconselharem e o/a obstetra expressamente o determine; em situações que colidam com a privacidade de outras parturientes, por as instalações não terem condições de garantia de privacidade, quando invocadas por outras parturientes; e quando surjam complicações inesperadas que justifiquem intervenções tendentes a preservar a segurança da mãe ou da criança.
As recomendações da OMS para o contexto da pandemia vão no sentido de garantir o acompanhamento das grávidas, parturientes e puérperas, COVID + ou não. Também o Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG) e a Sociedade Alemã de Ginecologia e Obstetrícia (DGGG), entre outras entidades, entenderam que as parturientes assintomáticas devem ser encorajadas a ter acompanhante, excepto se estes/as tiverem sintomas de COVID-19 ou se não se sentirem bem. No mesmo sentido, em Portugal, a pronúncia nº 02/2020, da Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica (MCEESMO), reitera a importância do acompanhamento durante o parto para parturientes assintomáticas ou negativas, cumpridas que sejam as medidas de segurança.
· Art. 12º, art. 13º nº3, art. 15º, nº 3, art.16º, art. 17º e art. 18º da Lei n.º 15/2014, de 21 de Março, alterada pela Lei 110/2019
· Pronúncia nº 02/2020, da Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica (MCEESMO)
· Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017
É lícito separar as mães COVID+ dos/as bebés?
Não. A separação de mãe e bebé e a restrição do contacto físico, sem consentimento informado, livre e esclarecido, configura uma má prática com efeitos adversos na saúde da mãe e do/a bebé - conforme concluem as evidências científicas na matéria, - e pode configurar um crime punível pelo ordenamento jurídico-penal português.
Afastar a mãe do/a recém-nascido/a é uma prática que carece forçosamente de enquadramento numa política de consentimento informado, esclarecido e livre, e nunca numa dinâmica de coacção, atentatória dos direitos fundamentais das grávidas, parturientes e puérperas, designadamente o direito à autodeterminação em saúde e ao consentimento informado, bem como dos direitos das crianças. A falta de consentimento informado, livre e esclarecido, para afastar mães e bebés configura uma situação de violência obstétrica e pode configurar crime punível pelo Código Penal Português.
· Art. 36º nº 6 e art. 68º, nº 2 e 3 da Constituição da República Portuguesa
· Art. 38º, art. 149º, art. 150º, 154º, 156º, 157º e 158º do Código Penal
· Art. 1878º e art's. 1901 e ss. do Código Civil
· Art. 15º-E, nº 5 e art. 15º-F, nº 2 da Lei n.º 15/2014, de 21 de Março, alterada pela Lei 110/2019
· Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVI-19 disease is suspected: interim guidance V 1.2.
· Lisa Cleveland, Catherine M. Hill, Wendi Strauss Pulse, Heather Condo DiCioccio, Tiffany Field, Rosemary White-Traut. Systematic Review of Skin-to-Skin Care for Full-Term, Healthy Newborns, Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, Volume 46, Issue 6, 2017, Pages 857-869.
· Moore ER, Bergman N, Anderson GC, Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11.
· Joy E Lawn, Judith Mwansa-Kambafwile, Bernardo L Horta, Fernando C Barros, Simon Cousens, ‘Kangaroo mother care’ to prevent neonatal deaths due to preterm birth complications, International Journal of Epidemiology, Volume 39, Issue suppl_1, April 2010, Pages i144–i154.
· Conde‐Agudelo A, Díaz‐Rossello JL. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8.
· Mekonnen, A.G., Yehualashet, S.S. & Bayleyegn, A.D. The effects of kangaroo mother care on the time to breastfeeding initiation among preterm and LBW infants: a meta-analysis of published studies. Int Breastfeed J 14, 12 (2019).
É lícito impedir as mães COVID+ de amamentar?
Não. Amamentar é um direito legalmente protegido, e as mães COVID+ que o desejem fazer devem ser apoiadas na sua decisão. Não amamentar ou desperdiçar o leite materno é uma decisão que cabe à mãe, mediante informação cientificamente fundamentada sobre os riscos e benefícios, e mediante a oferta de opções, para que se possa autodeterminar. Ou seja, tal decisão deve ser precedida de consentimento informado, livre e esclarecido, sem pressões, sem coacção. Restringir o direito a amamentar, por meio de coacção, sem que se respeite o consentimento informado, configura uma má prática, uma situação de violência obstétrica e é susceptível de configurar crime, punível pelo ordenamento jurídico-penal português.
Não há qualquer prova de transmissão vertical do novo coronavírus, seja durante o parto, seja através do leite materno. Assim, mães COVID+ podem e devem amamentar, se assim o desejarem.
· Art. 38º, art. 149º, art. 150º, 154º, 156º e 157º do Código Penal
· Art. 15º-H da Lei n.º 15/2014, de 21 de Março, alterada pela Lei 110/2019
· Orientação 18/2020
· Organização Mundial da Saúde, Q&A on COVID-19, pregnancy, childbirth and breastfeeding
· Organização Mundial da Saúde, Q&A on COVID-19 and breastfeeding
· orientação emitida pela Mesa do Colégio da Especialidade em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica (MCEESMO)
· WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, Long-term effects of breastfeeding: a systematic review.
· Cesar G Victora, Rajiv Bahl, Aluísio J D Barros, Giovanny V A França, Susan Horton, Julia Krasevec, Simon Murch, Mari Jeeva Sankar, Neff Walker, Nigel C Rollins, for The Lancet Breastfeeding Series Group, Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms,and lifelong effect, The Lancet, Vol 387 January 30, 2016
· McFadden A, Gavine A, Renfrew MJ, Wade A, Buchanan P, Taylor JL, Veitch E, Rennie AM, Crowther SA, Neiman S, MacGillivray S. Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2.
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